Комплесне лікування ускладнень хірургічної інфекції, що спричинено мультирезистентною мікробною флорою у хворих на синдром діабетичної стопи
Анотація
Одним з найбільш важких ускладнень цукрового діабету (ЦД) є формування синдрому діабетичної стопи (СДС), лікування якого вимагає госпіталізації набагато частіше, ніж інші ускладнення ЦД, разом узяті: серед госпіталізованих хворих на ЦД пацієнти з гнійно-некротичними ускладненнями СДС (інфекцією, виразкою і/або деструкцією глибоких тканин стопи, пов’язаними з неврологічними порушеннями і/або зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівках) складають 46%.
СДС є досить дорогим ускладненням ЦД, бо вимагає тривалої госпіталізації, лікування та реабілітації хворих, догляду та соціального обслуговування.
Патогенез розвитку СДС складний і пов’язаний з декількома первинними факторами ризику, які включають: нейропатію, ішемію, інфекцію і імунологічні порушення, на тлі яких можуть розвиватися важкі гнійно-некротичні процеси.
Серед патологічних процесів одним з провідних є активація перекисного окислення ліпідів. Вільні радикали порушують діяльність ендотелію, викликаючи ендоневрогенну гіпоксію і приводячи до розвитку діабетичної полінейропатії (ДПН). Згідно з судинною теорією, мікроангіопатія судин, що постачають кров до периферичних нервів, є основною причиною ДНП
Один з важливих компонентів консервативного лікування гнійно-некротичних ускладнень СДС є антибактеріальна терапія (АБТ). Однак, постійно зростаюча антибіотикорезистентнсть збудників вимагає пошуку і впровадження інших методів боротьби з патогенними мікроорганізмами. Одним з таких методів є фотодинамічна терапія (ФДТ) - світлоіндуцирована хіміотерапія, яка має на увазі обов’язкову наявність трьох чинників: двох екзогенних (фотосенсибілізатора і світла), а також одного ендогенного - кисню. При цьому фотосенсибілізатор накопичується переважно в бактеріальних клітинах і клітинах пошкоджених тканин. Розвиваючий в результаті ФДТ оксидантний стрес призводить до пошкодження бактеріальної клітини та її гибелі в результаті апоптозу або некрозу.
Метою роботи стало поліпшення результатів лікування пацієнтів з СДС шляхом використання комплексного лікування з включенням в програму терапії фізичних методик лікування - VAC-терапії, світлолікування і ФДТ.
Матеріали та методи. У дослідження включено 25 пацієнтів обох статей у віці від 48 до 72 років з нейро-ішемічною формою СДС. Лікування призначали за такою схемою: компенсація ЦД (переведення на дробову інсулінотерапію); метаболічна терапія (препарати ά-ліпоєвої кислоти, вітаміни групи В); антикоагулянтна і ангіотропна терапія; АБТ; фізичні методи лікування; терапія, яка спрямована на лікування остеопорозу (препарати кальцію).
Хірургічне лікування гнійно-некротичних уражень стоп у хворих на ЦД включало: хірургічну обробку рани; додаткову її обробку фізичними методами; місцеве лікування гнійного вогнища сучасними перев’язувальними засобами; ранні відновлювальні операції.
У 17 пацієнтів застосовувалися судинні втручання, показаннями до яких ми вважаємо ішемію IIБ-IV ступеня при наявності можливості виконання реконструктивної операції по судинному статусу, а також неефективність консервативного лікування. Виконувалися черезшкірні ангіопластики, в тому числі у 2 пацієнтів зі стенотичними ураженнями клубово-стегнового сегмента.
Для світлолікування у всіх 25 пацієнтів були використані фотонні матриці «Барва-Флекс» А.М.Коробова з червоним, зеленим, синім і фіолетовим випромінюванням світлодіодів (довжини хвиль 660 нм, 525 нм, 470 нм і 405 нм, відповідно). Фототерапія проводилась контактним способом безпосередньо на рановий дефект після зняття пов’язок і туалету ран з перших післяопераційних діб.
ФДТ була застосована у 10 пацієнтів. Показанням до призначення фототерапії вважали результати бактеріологічного дослідження, що виявляють мікробну мульти- і полірезистентність до основних класів антибактеріальних препаратів.
Висновки. Таким чином, в процесі проведення комплексного лікування інфекційних ранових ускладнень у хворих з СДС загоєння ран відбувалося більш якісно і в короткі терміни.
Запропонована методика дозволяє підвищити ефективність лікування, зменшити терміни перебування хворих в стаціонарі і скоротити витрати на лікування пацієнтів з синдромом діабетичної стопи, а також знизити кількість ампутацій.Завантаження
Посилання
Аметов А.С. Диабетическаяполинейропатия: настоящее и будущее / А.С.Аметов, И.А.Строков// Российский медицинский вестник.- 2001.- №1.- С.35-40.
Балаболкин М.И. Диабетология.- М.: Медицина, 2000.- 672 с.
Батрашов В.А. Пути снижения уровня ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.А.Батрашов, Г.Е.Митрошин, В.В.Крашутский и др. // Сборник научных статей конференции «Современные аспекты диагностики, лечения,
профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом».- М., 1996.- С.29-38.
Брискин Б.С. Антибактериальная терапия гнойных осложнений синдрома диабетической стопы / Б.С.Брискин, В.В.Лебедев, Л.В.Токарева и др. // Инфекции в хирургии.- 2008.- Т.6, №1.- С.36-39.
Брискин Б.С. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте / Б.С.Брискин, А.В.Прошин// Клиническая геронтология.- 2004.- Т.10, №1.- С.33-40.
Брискин Б.С. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика / Б.С.Брискин, А.В.Прошин, В.В.Лебедев и др. // Consiliummedicum.- 2004.-№1.- С.24-29.
Буданов С.В. Линезолид - новый антибактериальный препарат группы оксазолидинов: значение в контроле распространения и при лечении множественноустойчивой грамположительной инфекции / С.В.Буданов, Л.Б.Смирнова // Антибиотики и химиотерапия.-2002.- Т.47, №7.- С.38-42.
Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // РМЖ: Эндокринология.- 2002.- Т.10, №27.- С.1266-1271.
Гурьева И.В. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? / И.В.Гурьева, Я.И.Котухова, Т.А.Мелешкевич// РМЖ: Эндокринология.- 2001.- Т.9, №24.- С.1122-1125.
Дедов И.И. Синдром диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика) / И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, Г.Р.Галстян, А.Ю.Токмакова.- М.: Медицина, 1998.- 143 с.
Илюкевич Г.В. Линезолид (зивокс) - новый шаг в антибактериальной терапии грамположительных инфекций/ Г.В. Илюкевич // Медицинские новости.-2003, № 3.-С. 48-51.
Светухин А.М. Гнойно-некротические фор- мы синдрома диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной//Consiliummedicum.- 2002.- Т.4, №10.- С.537-544.
Светухин А.М. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдро
мом диабетической стопы / А.М.Светухин, А.Б.Земляной, Г.Н.Изотова, М.В.Павлова// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 1999.- Т.1, №1.- С.38-40.
Сидоренко Б.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений / Б.А.Сидоренко, Д.А.Затейщиков // Кремлевская медицина.- 1999.- №2.- С.13-15.
Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди грамположительных микроорганизмов и перспективы ее преодоления // Клиническая фармакология и терапия.- 2006.- Т.15, №2.- С.7-13.
Токмакова А.Ю. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии/ А.Ю.Токмакова, Д.Н.Староверова, М.Б.Анциферов//Consiliummedicum.- 2002.- Т.4, №10.- С.535-536.
Хачатрян Н.Н. Опыт использования линезолида при лечении хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных / Н.Н.Хачатрян, И.М.Дизенгоф, Г.Г.Смирнов и др. // Consiliummedicum.- 2008, № 1.-С.49-52.
Хачатрян Н.Н. Особенности антибактериальной терапии хирургических инфекций кожи и мягких тканей
/ Н.Н.Хачатрян, И.М.Дизенгоф, Г.Г.Смирнов и др. // Хирургия.- 2011.- №1.- С.34-37.
Хирургические инфекции кожи и мягких тка- ней. Российские национальные рекомендации / Под ред. В.С.Савельева.- М.: ПК Блок Ноут, 2009.- 92 с.
Яковлев В.П. Антибиотикотерапия бактериальных инфекций // Анналы хирургической гепатологии.- 2008.- Т.13, №1.- С.12-15.
Adler A.L. Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes / A.L.Adler, R.J.Stevens, A.Neil et al. // J. Diabetes Care.- 2002.- Vol.25, №5.- P.894-899.
Ambrosch A. Diabetic foot infections: microbiological aspects, current and future antibiotic therapy focusing on methicillin-resistant Staphylococcus aureus
/ A.Ambrosch, S.Haefner, E.Jude et al. // Intern. Wound Journal.- 2011.- Vol.8, №6.- P.567–577.
Arora S. Cutaneous microcirculation in the neuropatic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization
/ S.Arora, F.Pomposelli, F.W.LoGerfo, A.Veves // J. Vasc. Surg.- 2002.- Vol.35, №3.- P.501-505.
Boyko E.J. Infection and diabetes / E.J.Boyko, B.A.Lipsky // Diabetes in America / Ed. Harris.- Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1995.- P.485-489.
Carmody B.J. Progesterone inhibits human infragenicular arterial smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and insulin concentrations / B.J.Carmody, S.Arora, M.C.Wakefield, M.Weber // J. Vasc. Surg.- 2002.- Vol.36, №4.- P.833-838.
Colwell J. Atherosclerosis and trombosis in diabetes mellitus. New aspects of patogenesis / J.Colwell, T.Lyons, R.Klein et al. // Levin and O’Neal’s The Diabetic Foot / Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A.- St. Louis, 2001.- P.65-109.
Diabetic angiopathy / Ed. Tooke J.E., London, U.K., Arnold Publishers, 1999.- 304 p.
Dryden M.S. Linezolid pharmacokinetics and pharmacodynamics in clinical treatment // J. Antimicrob. Chemother.- 2011.- Vol.66, Suppl.4.- P.7-15.
Eckmann C. Treatment of complicated skin and soft-tissue infections caused by resistant bacteria: value of linezolid, tigecycline, daptomycin, and vancomycin / C.Eckmann, M.Dryden // Eur. J. Med. Res.- 2010.- Vol.15.- P.554-563.
Garcia Trade L.J. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its relationship with fibrin fragments and vascular damage / L.J.Garcia Trade, H. de la Calle, I.Alava et al. // Thromb. Res.- 1997.- Vol.47.- P.533-540.
Kamal K. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons / K.Kamal, R.Powell, B.Sumpio // J. Amer. Coll. Surg.- 1996.- Vol.183.- P.271-289.
Kashef N. Photodynamic inactivation of drug- resistant bacteria isolated from diabetic foot ulcers
/ N. Kashef, G. EsmaeeliDjavid, M. Siroosy [et al.] //Iran J Microbiol. – 2011. - №3(1). – P. 36-41.
Kihara M. Impaired vasoreactivity to nitric oxide in experimental diabetic neuropathy / M.Kihara, P.A.Low // Experimental Neurology.- 1995.- Vol.132.- P.180-185.
Knox R.C. Diabetic foot disease / R.C.Knox, W.Dutch, P.Blume et al. // Intern. J. Angiol.- 2000.- Vol.9.- P.1-6.
Low P.A. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy / P.A.Low, K.K.Nickander, H.J.Tritschler // Diabetes.- 1997.- Vol.46, Suppl.2.- P.38-42.
Luscher T.F. Biology of the endothelium / T.F.Luscher, M.Barton // Clin. Cardiol.- 1997.- Vol.20, №11, Suppl.2.- P.3-10.
Manfredi R. Update on the appropriate use of linezolid in clinical practice // Ther. Clin. Risk. Manag.- 2006.- Vol.2, №4.- Р.455-464.
Mannucci E. Photodynamic topical antimicrobial therapy for infected foot ulcers in patients with diabetes: a randomized, double-blind, placebo- controlled study--the D.A.N.T.E (Diabetic ulcer Antimicrobial New Topical treatment Evaluation) study./E. Mannucci, S. Genovese, M. Monami., G. Navalesi [ et al.] // ActaDiabetol.- 2014. - №51(3). – P. 435-440.
Mokaddas E.M. A 4-year prospective study of septicemia in pediatric surgical patients at a tertiary care teaching hospital in Kuwait / E.M.Mokaddas, S.A.Shetty, A.A.Abdullah et al. // J. Pediatric Surg.- 2011.- Vol.46, №4.- P.679-684.
Morley S. Phase IIa randomized, placebo-controlled study of antimicrobial photodynamic therapy in bacterially colonized, chronic leg ulcers and diabetic foot ulcers: a new approach to antimicrobial therapy /S. Morley, J. Griffiths, G. Philips [et al.] //Br J Dermatol. – 2013. - №168(3). – P. 617-624.
Reiber G.E. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes / Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G.- In: Diabetes in America / Eds. Harris M.I., Cowie C., Stern M.P.- Bethesda, MD: National Institute of Health, 1995.- P.409-428.
Reiber G.E. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case control study / Reiber G.E., Pecoraro R.E., Koepsell T.D. // Ann. Intern. Med.- 1992.- Vol.117.- P.97-105.
Senneville E. Effectiveness and tolerability of prolonged linezolid treatment for chronic osteomyelitis: A retrospective study / E.Senneville, L.Legout, M.Valette et al.
// Clinical Therapeutics.- 2006.- Vol.28, №8.- P.1155-1163.
Sharpe J.N. Clinical and economic outcomes of oral linezolid versus intravenous vancomycin in the treatment of MRSA-complicated, lower-extremity skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus / J.N.Sharpe, E.H.Shively, H.C.Polk Jr.// The Amer. J. of Surg.- 2005.- Vol.189.- P.425-428.
Sowers J.R. Plasma antithrombin III and trombin generation time: correlation with hemoglobin Ai and fasting serum glucose in young diabetic women / J.R.Sowers, M.L.Tuck, D.K.Sowers // Diab. Care.- 1980.- Vol.3.- P.655- 658.
Stevens D.L. Linezolid versus Vancomycin for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections / D.L.Stevens, D.Herr, H.Lampiris et al. // Clinical Infectious Diseases.- 2002.- Vol.34.-P.1481-1490.
Stevens M.J. Nitric oxide as a potential bridge between the metabolic and vascular hypotheses of diabetic neuropathy // Diab. Med.- 1995.- Vol.12, №8.- P.292-295.
Tesfaye S. Vascular factors in diabetic neuropathy / S.Tesfaye, R.Malik, J.D.Ward // Diabetologia.- 1994.- Vol.37,
№9.- P.847-854.
Thomas P.K. Clinical features and investigation of diabetic somatic peripheral neuropathy // Clin. Neurosci.- 1997.- Vol.4, №6.- P.341-345.
Tardivo JP. Development of the Tardivo Algorithm to Predict Amputation Risk of Diabetic Foot / JP. Tardivo, MS. Baptista, JA. Correa JA [et al.] // PLoS One. – 2015. -
№10(8):e0135707. doi: 10.1371/journal.pone.0135707. eCollection 2015.
Tardivo JP. Treatment of osteomyelitis in the feet of diabetic patients by photodynamic antimicrobial chemotherapy / JP. Tardivo, MS. Baptista // PhotomedLaserSurg. – 2009.- №27(1). – P.145-150.
Van Damme H. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery / H.VanDamme, M.Rorive, Martens De Noorthout BM et al. // ActaChir. Belg.- 2001/- Vol.101.- Supl.3.- P.123-129.
Vincent A.M. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy / A.M.Vincent, M.Brownlee, J.W.Russell // J. Ann. N. Y. Acad. Sci.- 2002.- Vol.959.- P.368-383.
Vinik A.I. Prevention of the complications of diabetes / A.I.Vinik, E.Vinik / Amer. J. Manag. Care.- 2003.- Vol.9, №3).- P.63-80.
Weigelt J. Linezolid versus Vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections / J.Weigelt, K.Itani, D.Stevens et al. // Antimicrob. Agents and Chemother.- 2005.- Vol.49, №6.- P.2260-2266.
Zimny S. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk / S.Zimny, F.Dessel, M.Ehren / Diab. Care.- 2001.- Vol.24.- P.1810-1844.
